2014年是醫(yī)改全面提速的一年，產生各種爭論在所難免，爭論的過程，也是醫(yī)改及時糾偏、集思廣益的過程。2014年新醫(yī)改直面問題，目的就是解決問題，這一點令筆者印象深刻。在此梳理年度九大對醫(yī)改產生積極影響的、代表醫(yī)改主流方向的事件或舉措。
　　 三明：站在風口上
　　 福建三明市醫(yī)改可謂走在改革的最前列。三明祭出組合拳，向現有各種醫(yī)療資源浪費要效益，使百姓、醫(yī)院、財政各方都得到了紅利。它在全國率先試行院長年薪制，讓院長代表政府管理公立醫(yī)院，率先試行醫(yī)生(技師)年薪制，率先對高回扣藥品進行重點監(jiān)控。還率先在省內對全市公立醫(yī)院實施藥品零差率銷售。當然，三明“砍藥”太狠也引發(fā)爭議(允許藥品二次遴選、二次議價，100多種高價藥被砍掉)。
　　 【點評】 三明醫(yī)改最值得借鑒的經驗是，只要有敢于破解難題的決心和信心、勇氣和智慧，改革其實沒那么難。只要大方向和大框架是正確的，改革的步伐就會加快，而且即便存在偏差，也容易糾正過來。改革一定會產生“痛感”或不適，而三明的大刀闊斧，實際也是希望讓長痛變短痛。
　　 三明模式之所以受國家衛(wèi)計委推崇，是因為它符合醫(yī)改初衷，并顯現出改革后醫(yī)療行業(yè)的“新常態(tài)”。
　　 比如醫(yī)保制度統(tǒng)一而高效，公立醫(yī)院告別“以藥補醫(yī)”，醫(yī)療服務價格上調，醫(yī)院各級職工工資待遇改善，且人員激勵與約束并重，同工同酬。醫(yī)生收入與業(yè)務收入脫鉤，與其業(yè)績掛鉤;公立醫(yī)院實現了精細化管理，緩解了看病貴、看病難。至于允許藥品二次遴選和議價，筆者以為這是無奈之舉。畢竟藥價虛高和藥品魚龍混雜不是地方政府能夠解決的。
　　 衛(wèi)計委：明令不給收紅包
　　 國家衛(wèi)計委要求，今年5月1日起，全國二級以上醫(yī)療機構，患者住院24小時內，須由經治醫(yī)師和患者溝通簽下不收、不送紅包協議。但有些醫(yī)院和醫(yī)生并未響應，他們認為該協議有損醫(yī)生的形象。
　　 【點評】 當收紅包、吃回扣成為頑癥時，有關部門要求醫(yī)患簽署拒絕紅包協議，實屬無奈，結果事倍功半。治本之道，還是應該學習三明醫(yī)改，在要求醫(yī)院拒絕紅包的同時，改善醫(yī)生待遇并調高醫(yī)療服務價格。總之，改革不能單打獨斗，而應多管齊下。
　　 限掛：對濫輸液說“不”
　　 安徽年內出臺“限掛令”，發(fā)布53種無需輸液的常見病清單，旨在向濫用輸液者說“不”，最終達到讓醫(yī)生回歸自律，確保其理性和科學用藥的目的。
　　 【點評】 醫(yī)療服務不規(guī)范甚至濫用藥品或輸液，是醫(yī)療質量的大敵，是惡化醫(yī)患關系的導火索，理應糾正。而如何將行政命令化作醫(yī)院管理和醫(yī)生自律的動力才是關鍵。對此，筆者認為需借助二力：一是院長管理力，二是醫(yī)保部門的監(jiān)管力。
　　 如何提升“二力”?不妨在給院長和醫(yī)生加薪的同時，將個人收入與業(yè)務收入脫鉤，與工作業(yè)績掛鉤。醫(yī)保部門則要改革創(chuàng)新醫(yī)保支付方式(如單病種付費、按臨床路徑付費等)，加強處方監(jiān)管，倒逼醫(yī)療服務規(guī)范化。
　　 藥價改革：想說放手不容易
　　 接近年尾，國家發(fā)改委向多個醫(yī)藥協會征求意見的《推進藥品價格改革方案(征求意見稿)》在各大媒體的微信公眾平臺和自媒體中廣為傳播。《方案》提出，從2015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限價或出廠價格。然而，公眾在期盼藥價降低的同時，不免擔心放開管制會否一放就亂，藥價會否不降反升。
　　 【點評】 藥價放開，將倒逼政府回歸原位——立法和依法監(jiān)督，營造公平競爭的良好環(huán)境，讓企業(yè)的運營成本降至最低，并實現符合價值規(guī)律的價格波動。對于放開的藥價，有效管理的方法包括：藥監(jiān)部門對上市前的藥品進行價格合理性評估;醫(yī)保部門制定基于市場需求和藥品價值的合理的藥品基準價;國家發(fā)改委建立全國價格舉報系統(tǒng)，將利于實現“自下而上”與“自上而下”相結合的價格監(jiān)管，為不法之徒布下天羅地網。
　　 醫(yī)療設備：“國軍”當發(fā)力
　　 國家衛(wèi)計委主任李斌強調，衛(wèi)生計生行政部門要制定引導衛(wèi)生計生機構裝備國產醫(yī)療設備的規(guī)劃和政策措施，建立和完善主動使用國產設備的激勵機制，重點推動三級甲等醫(yī)院應用國產醫(yī)療設備;要發(fā)揮市場競爭機制，促進國產醫(yī)療設備產業(yè)水平整體提升，不斷提高產品的性能。但仍有三甲醫(yī)院院長對使用國產設備不放心。 【點評】 鼓勵使用國產設備，初衷是好的，但要避免事與愿違。首先，設備遴選和醫(yī)保定價要引入國際通用的經濟學評價方法，引導公平競爭，迫使企業(yè)通過提高產品質量或降低產品價格，改善產品的成本效益(這是新加坡的經驗)。其次，政府要為需使用昂貴檢查的經濟困難群體提供價格補貼。換言之，補需方更為合理。補供方則將影響醫(yī)生診療方案的合理性。再者，還要嚴格規(guī)范昂貴檢查使用指征，防止“以檢補醫(yī)”。醫(yī)生應接受院內監(jiān)督，以及醫(yī)保部門的外部監(jiān)督。最后，對于大型設備，也可實行國家層面議價，帶量采購。 基準價：先行先試看成效 藥品“基準價”推進是發(fā)改委今年的工作重點之一，部分地市已開始試點。然而，對于如何衡量基準價、如何制定這一標準，大多數地方仍是一頭霧水。福建三明的基準價，是按照國產仿制藥的最低價為標準的?？紤]到民眾的用藥接受與適應程度，三明暫時先對十幾個“國產與進口差別不大，價格又相差很多”的品種先行試點，而對那些確實屬于治療藥的原研藥則不會采取該方式。 【點評】 在藥品基準價方面，三明和重慶已在探路。三明模式主張超出基準價的部分由參保者或患者自付，重慶模式則由醫(yī)療機構自付。筆者認為，在醫(yī)院改革尚未到位的現階段，適宜探索重慶模式，利于醫(yī)院主動改革，取消加成，擠出價格水分。但其弊端是，讓藥品與醫(yī)方的自身利益掛鉤，勢必影響醫(yī)生用藥的合理性。
　　 在藥價不再虛高、醫(yī)保支付基準價趨于合理的前提下，則適宜使用三明模式，利于醫(yī)患用藥回歸理性，自費負擔不加重。當務之急，是要制定合理的醫(yī)保支付基準價，并輔以配套舉措?？山梃b國際慣例，引入藥物經濟學評價，依據市場需求、藥品價值及其可替代性，確定藥品基準價。爾后，還要補貼經濟困難人群、慢性病患者和65歲以上的老年人，以減輕其自費壓力，實現藥品供應的相對公平。這種“補需方”政策的另一大好處是允許實行統(tǒng)一的國家醫(yī)保支付基準價，確保價格秩序平穩(wěn)。價格補貼的水平則可存在地域差別。
　　 立法：保駕基本醫(yī)療衛(wèi)生
　　 國家衛(wèi)計委相關負責人指出，醫(yī)療行業(yè)的諸多問題都將在《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》當中得到解決?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生法》將明確衛(wèi)生事業(yè)的性質、基本制度及如何構建醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，還有社會關心的分級診療，都會用法律手段規(guī)定下來。
　　 【點評】 但凡關乎醫(yī)改成敗的關鍵舉措，都應納入立法程序，讓百姓提早享受到改革的成果。比如醫(yī)院藥品加成，不僅導致患者看病貴，還涉嫌價格壟斷和賺取暴利，有悖于《反壟斷法》，也令公立醫(yī)院回歸公益性變得遙遙無期，以至于嚴重影響醫(yī)改全局。相信法治能為醫(yī)改保駕護航。
　　 PPP：政社合作探索
　　 國家發(fā)改委發(fā)布的《關于開展政府和社會資本合作的指導意見》提出，政府和社會資本合作(PPP)模式主要適用于政府負有提供責任又適宜市場化運作的醫(yī)療、旅游、教育培訓、健康養(yǎng)老等公共服務、基礎設施類項目。通過政社合作，政府將從公共產品的直接提供者轉變?yōu)樯鐣Y本的合作者以及PPP項目的監(jiān)管者。PPP模式是指政府為增強公共產品和服務供給能力、提高供給效率，通過特許經營、購買服務、股權合作等方式，與社會資本建立利益共享、風險分擔及長期合作的關系。
　　 據報道，北京市最近首次提出允許公立醫(yī)院在保障資產安全、醫(yī)療質量安全且具備相應管理能力的前提下，以特許經營的方式開展與社會資本的合作。特許經營是目前商業(yè)領域比較多見的一個概念，它是以契約方式，將特許方的經營資源(包括商標、企業(yè)標識、專利技術、經營管理模式等)交由受許方使用，受許方給特許方支付一定費用的經營模式。
　　 【點評】 允許公立醫(yī)院特許經營，是基于全國現有國情的需要。只要政府監(jiān)管得好，特許方更為理性、管控得好，能夠做好事前、事中和事后監(jiān)管，相信公立醫(yī)院特許經營能夠實現合作雙方、醫(yī)患和政府的“五贏”。比如：政府無需花錢，便可迅速克隆出患者信得過的知名醫(yī)院，緩解患者看病難;特許方可創(chuàng)收、實現品牌延伸和醫(yī)生多點執(zhí)業(yè);受許方可縮短投資回報期等。
　　 險企辦醫(yī)：價值觀漸趨一致
　　 國務院發(fā)布《關于加快發(fā)展現代保險服務業(yè)的若干意見》，支持保險機構參與健康服務業(yè)產業(yè)鏈整合，探索運用股權投資、戰(zhàn)略合作等方式，設立醫(yī)療機構和參與公立醫(yī)院改制。
　　 【點評】 筆者一向看好險企辦醫(yī)，這是因為險企的價值觀與醫(yī)院和患者或投保者的價值觀一致，都希望醫(yī)療服務物有所值或質優(yōu)價廉，這樣可以形成良性循環(huán)，最終取得三方共贏。險企可節(jié)省醫(yī)保支出;醫(yī)院可降低醫(yī)療成本、提高服務效率，患者或投保者可得到物有所值的、令人滿意的醫(yī)療服務。險企可直接管控醫(yī)院的醫(yī)療質量和醫(yī)療成本，確保其健康和可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院辦成功了，險企便能得到兩個穩(wěn)定的市場，一是醫(yī)療市場，二是健康保險市場。最終，醫(yī)院的發(fā)展將帶動險企的發(fā)展。
　　 相比之下，藥企辦醫(yī)則可能面臨一大挑戰(zhàn)，就是企業(yè)與醫(yī)院之間的價值觀碰撞。企業(yè)希望醫(yī)院能夠大量消費其自有產品，醫(yī)院若從企業(yè)利益出發(fā)，勢必助長醫(yī)生濫用藥物或過度醫(yī)療，使患者利益受損，而醫(yī)院若優(yōu)先考慮患者的利益，企業(yè)的利益便難以兼顧。當然，一家富有遠見的企業(yè)，會尊重醫(yī)療行業(yè)的客觀規(guī)律，全力以赴打造醫(yī)院品牌，而不會有短視行為。